Terminanfrage für neue Patientinnen

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Ihr Alter:	unter 20 Jahre 20 - 35 Jahre 36 - 55 Jahre über 55 Jahre
Worum geht es?	allgemeine Vorsorge Fragen zur Verhütung ärztliche Zweitmeinung Kinderwunsch Schwangerschaftsbetreuung
Warum möchten Sie zu uns?	Ich bin umgezogen Ich möchte den Arzt wechseln spezielles Angebot dieser Praxis
Wie lange liegt Ihre letzte Vorsorge-Untersuchung zurück?	unter 3 Monate 3-6 Monate 7-12 Monate über 12 Monate / unbekannt Letzte Vorsorge (sofern bekannt):
Terminwunsch:	dringend bald gelegentlich vormittags nachmittags Mo Di Do
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